Bolest

Melanoma

Melanom je tumor uzrokovan mutacijom u stanicama ljudskog pigmenta. Maligne formacije s ovom bolešću najčešće se formiraju na koži, rjeđe na sluznici. Metastaze mogu proći u gotovo bilo koji organ i brzo napreduju. Dijagnoza u ranim fazama povećava šanse za učinkovito liječenje i produljuje život pacijenta.

Klasifikacija tumora

Melanom se smatra isključivo kožnom bolešću, ali ovo je mišljenje pogrešno. Pigmentne stanice nisu ravnomjerno raspoređene po tijelu. Tamo gdje su, može postojati melanom. Tumor se formira na unutarnjim organima, očima i koži. Na mjestu nastanka i načinu rasta razlikuje se nekoliko vrsta melanoma.

Melanom kože

Najčešće se tumor ipak formira na koži. To je zbog činjenice da je najviše pigmentnih stanica koncentrirano u epitelu. Neoplazma nastaje na čistoj koži, na mjestima madeža i rodnih žigova. Bolest se otkriva pojavom tamne neravne točke ili kvržica, možete točno utvrditi dijagnozu nakon biopsije.

Kožni melanom (C43-C44 prema ICD10) sažima nekoliko vrsta tumora. Neoplazme se klasificiraju prema metodi rasta u slojevima kože. Tumor se može širiti po površini, pokrivajući sve veće područje. I može rasti okomito, prodirući duboko u tkiva. Postoje oblici u kojima nastaju oštećenja i na površini i u dubini.

Površinsko širenje

Najčešće se dijagnosticira ovaj oblik bolesti - gotovo 75% svih slučajeva. Melanoblastoma raste iz malog mjesta, može se pojaviti na bilo kojem dijelu tijela. Mala mrlja s vremenom poprima veći promjer. Površina formacije je neravna, konveksna. Boja može biti od svijetlo smeđe do crne.

U početnim fazama raste na površini i najbolje se liječi u ovoj fazi. U nedostatku terapije, prelazi u vertikalni rast, a produbljuje se u donje slojeve. Metastaze se umjereno šire. Dijagnoza u posljednjim fazama smanjuje šanse za učinkovito liječenje. Kod muškaraca najčešće se pojavljuju mrlje na tijelu, kod žena - na nogama. U većini slučajeva nalazi se kod ljudi u dobi od 30-50 godina.

Nodularan

15-30% bolesnika ima nodularni ili nodularni melanom. Tumor, kao i drugi oblici, nastaje kako na čistoj koži, tako i na mjestu drugih formacija. Izvana izgleda poput tamne ploče s neravnim rubovima i izbočinom na površini. Boja - tamno plava, crna, tamnocrvena. Brzo raste po površini kože. Obično u središtu ima rast koji nalikuje krtici koja okružuje tamnu mrlju.

Ovaj oblik ima svoje karakteristike:

  • raste na površini bez dubljeg ulaska u tkivo;
  • češći kod ljudi starijih od 50 godina;
  • obrazovanje može biti bezbojno zbog nedostatka melanina;
  • mogu se pojaviti ulkusi u području tumora.

Kod muškaraca se takva bolest javlja 2 puta češće nego kod djevojčica. Najčešće se melanom formira na tijelu, rjeđe na glavi i udovima. Tumor napreduje vrlo brzo, pa je rana dijagnoza ključna za uspješno liječenje pacijenta.

Akrolentiginoznaya

Prema podacima WHO-a za 2015. godinu, akrolentiginni melanom čini otprilike 5% svih slučajeva ove vrste tumora. Ali iz toga ne postaje manje opasno: prijelaz u fazu brzog rasta događa se za 2-3 godine. Za razliku od drugih vrsta melanoblastoma, ovaj se najčešće pojavljuje na čistoj koži. Štoviše, za razliku od drugih oblika, karakteristično mjesto pojave su zatvorena područja kože. To mogu biti stopala, dlanovi, ploče nokta. Takvo mjesto uklanja ovisnost o djelovanju sunčeve svjetlosti. Akrolentni religiozni tip melanoma češći je kod ljudi s tamnom kožom.

Lentiginous

Lentigo je mjesto na koži crvenkaste ili tamno smeđe nijanse. U početnim fazama nalikuje peteljci ili malom madežu. S napretkom bolesti povećava se područje lezije. Ovaj oblik melanoma možda neće prijeći u vertikalni rast i ne može širiti metastaze. Rizik od transformacije u maligni tumor povećava se ako je lentigo stalno ozlijeđen. To se događa prilikom trljanja o tkanini odjeće ili pojasa, u naborima kože. Na otvorenim mjestima koja nisu ozlijeđena lentigo može ostati benigni niz godina.

Na bilo kojem dijelu tijela nastaje mrlja. U riziku su osobe sa svijetlom kožom, starije osobe i oni koji puno vremena provode u solarijumu ili na suncu. Karakteristične značajke lentigoa:

  • nejasne granice;
  • neujednačena boja s tamnim mrljama;
  • nedostatak boli;
  • svrbež;
  • raste vrlo sporo.

Metastaze se šire krvlju i limfom, tako da mogu utjecati na apsolutno sve organe. Ako se novo mjesto svrbi - to je prvi razlog da se obratite onkologu ili dermatologu.

Bezbojan

Najrjeđa vrsta tumora, ali i jedan od najopasnijih. Češće se pojavljuje u 2-4% slučajeva melanoma kod djece i odraslih s obojanom kožom. Izrazita karakteristika akromatskog oblika je nedostatak boje. Točke su bijele ili s blagim ružičastim i smeđim tonom. Izvana izgleda lagano uzdignuće iznad kože. Ovo uzdizanje može biti s kosom, može biti i bez nje. U ovom je slučaju opasniji drugi slučaj, jer govori o zloćudnoj prirodi.

Metastaze prolaze i krvnim i limfnim putovima. Opasnost od bolesti je da u prvim fazama rasta pacijent nije svjestan problema. Zdravstveno stanje se ni na koji način ne mijenja, a bezbojno mjesto često prođe nezapaženo. Zbog toga se tumor dijagnosticira već u posljednjim fazama, što uvelike smanjuje šanse za učinkovitu terapiju. Melanoblastoma brzo napreduje, u fazi aktivnog rasta pojavljuju se bol i krvarenje. Postoje dva simptoma u kojima se trebate posavjetovati s dermatologom, a to su povećani limfni čvorovi i pojava mrlje na bilo kojem području kože ili sluznice.

Melanom drugačije lokalizacije

Budući da se neoplazme pojavljuju na različitim dijelovima tijela, razlikuju ih mjesto nastanka. Postoji melanom mrežnice, mekih tkiva i sluznice. Prema simptomima i dijagnozi, oni se ne razlikuju mnogo od raka kože. Postoje razlike u metodama liječenja i klinici.

Oštećenje očiju

U području očiju najčešće se pojavljuje lentigo. Prvo popraćeno nelagodom, zatim krvarenjem i gubitkom vida. U području lezije pojavljuju se mrlje, koje se s vremenom pretvaraju u čvorove. U riziku su starije osobe starije od 70 godina, iako se mladima ponekad dijagnosticira takav tumor. Rano otkrivanje i liječenje pružaju gotovo 100% preživljavanje pacijenata. Ako je formacija otkrivena u fazi vertikalnog rasta, preživi 15-20% bolesnika.

Napreduje sporo, zbog nelagode u većini slučajeva pacijenti na vrijeme potraže pomoć. Liječenje se sastoji od zračenja ili kemoterapije ako su metastaze već prisutne.

Zloćudan

Maligni melanom utječe na aponeurozu i ligamente. Aponeuroza je sloj gustih kolagena i elastičnih vlakana koji prekrivaju trbušnu šupljinu, donji dio leđa, dlanove itd. Melanom ligamenata i aponeuroza, poput ostalih vrsta raka, češće se nalaze kod starijih ljudi. Ali postoje slučajevi kada su novorođenčad i adolescenti umrli od ovog oblika raka. U prvim fazama razvoja može se pobrkati s alergijskom reakcijom, simptomi su sljedeći:

  • pojava mrlja na koži;
  • svrbež;
  • bol u mišićima;
  • slabost.

Za razliku od alergija, ovi simptomi ne nestaju nakon uzimanja antihistaminika. Lako ga je primijetiti u ranim fazama, jer pacijent osjeća stalnu bol i traži pomoć. Ako tumor daje metastaze, oni utječu na mišićno tkivo i središnji živčani sustav.

Lezije sluznice

Bilo koji oblik melanoma može se pojaviti na sluznici, javlja se u oko 5% slučajeva. Na mjestu lokalizacije razlikuju se vulvovaginalni, nazofaringealni i rektalni. Prva nastaje na ljusci genitalija kod žena. Nazofaringealni - u ustima, nosu i grlu. Rektum utječe na zidove rektuma i anusa. Simptomi su isti kao kod ostalih vrsta melanoblastoma. To su: pojava mrlje ili nadmorske visine iznad sluznice, svrbež, krvarenje.

Dijagnoza je komplicirana lokacijom obrazovanja, tako da sami pacijenti ne mogu uvijek otkriti problem u prvim fazama razvoja. Takav se rak također razvija i daje metastaze, pogoršavajući prognozu za pacijenta. Ali i liječenje i produljenje života su mogući.

Etiologija

To ne znači da smo dobro proučili ovu patologiju. Na primjer, deseci pitanja ostaju otvoreni zbog tumora. Znanstvenici su iznijeli brojne pretpostavke, neke od njih je medicinska zajednica prihvatila, neke čekaju potvrdu. Dobro je utvrđeno da je glavni uzrok mutacija u DNK melanocita. No, da bi se tumor stvorio, okidač (okidač) se mora pridružiti ovom faktoru.

„Mehanizam pokretanja“ je nasljednost, kršenja u endokrinom sustavu, zlouporaba sunčanja. Ako osoba ima smanjeni imunitet, ako se nekoliko čimbenika podudara, rizik se povećava još više. Pored svijetlih ljudi, oni koji su već liječili melanom izloženi su posebnom riziku. Formiranje se može ponovo pojaviti na istom mjestu ili u drugom dijelu tijela.

Patogeneza

Melanoblastom se pojavljuje kada se melanociti transformiraju u stanice raka. Razlog ovog fenomena su oštećenja molekula DNA pigmentnih stanica. Pod utjecajem određenih čimbenika, poput opeklina od sunca, dolazi do "kvarenja". Stanice mutiraju i tvore nakupinu obojenih čestica. Ne mogu se kretati jer njihovi procesi nestaju.

Dva su čimbenika važna za razumijevanje rasta melanoma: vertikalni rast i radijalni. Sve započinje činjenicom da se bivše pigmentne stanice šire u debljini epiderme i gornjim slojevima dermisa. Izvana to izgleda kao mjesto u porastu. Zatim dolazi faza vertikalnog rasta, kada tumor prodire u dublje slojeve kože. U prvoj fazi stanice nisu sposobne za metastazu, a prilikom invazije na donje slojeve oslobađaju metastaze.

Metastaze se šire tijelom na dva načina: protokom krvi i protokom limfe. S obzirom da krvožilni i limfni sustav pokrivaju cijelo tijelo, tumor se može pojaviti na bilo kojem organu. Upravo širenje metastaza dovodi do smrti.

Provokativni čimbenici

Jedna mutacija u DNK nije dovoljna za razvoj tumora; provokator bi se trebao pridružiti ovom faktoru. Utvrđeni su čimbenici rizika koji se smatraju pokretačima bolesti:

  1. Vesela koža. Utvrđeno je da najčešće ljudi s svijetlom kožom i svijetlim očima pate od ove bolesti. Suprotno tome, ljudi s tamnom kožom i licima negroidne rase najmanje su pogođeni ovim problemom.
  2. Opekline. U obzir se uzimaju čak i oni primljeni u ranom djetinjstvu. Izloženost ultraljubičastim zrakama smatra se glavnim uzrokom bolesti. Istovremeno, i prirodna sunčeva svjetlost i solarij su opasni.
  3. Nasljeđe. Postoji predispozicija kod osoba u obiteljskoj anamnezi čiji su bili / su rođaci s melanomom.
  4. Oštećenja molova i žigova. Gotovo 70% slučajeva pada na degeneraciju nevija u tumor. Okidači su: oštećenje, zračenje u solarijumu i na suncu, kršenja u endokrinom sustavu, nasljedni čimbenici.

Ti čimbenici uključuju dob, jer stariji ljudi najviše pate od melanoma. Vjeruje se da je to zbog nakupljanja okidača tijekom desetljeća. No slučajnost nekoliko okidača neće "djelovati" ako ne postoji defekt u genomu.

Nasljedna bolest

U Švedskoj je provedeno neovisno istraživanje u kojem je sudjelovalo 79.060 osoba s melanomom. Od toga je samo 9% bilo nasljedno. Unatoč tako niskoj stopi, tumor se smatra nasljednim. Pretpostavlja se da osoba nasljeđuje kršenje supresira, koji su odgovorni za suzbijanje onkoloških procesa. Od ispitanika s nasljednim karcinomom 92% je bilo iz obitelji u kojima su već postojala 2 slučaja melanoma. Sljedećih 8% dolazilo je od onih sa 3 ili više slučajeva obiteljske povijesti. Znanstvenici su također otkrili da obitelji s melanomom imaju značajno veći rizik od ostalih vrsta raka u svojoj medicinskoj povijesti.

Psihosomatika

Psihosomatika je znanost koja sve bolesti klasificira kao niz psiholoških. Melanom vidi kao način zaštite. Melanin tijelo koristi za zaštitu od štetnog djelovanja ultraljubičastih zraka. Ali "štit" može biti potreban i u drugim slučajevima: tijekom napada, ozljeda, čak i sramote. Na primjer, molovi i mrlje mogu se pojaviti u blizini ožiljaka. Psihosomatika to objašnjava činjenicom da tijelo pokušava spriječiti ponovni nastanak traume. Stoga koristi za zaštitu ono što ima - pigmentne stanice.

Ako je osoba iskusila osjećaj srama ili nespretnosti, na licu se mogu pojaviti mrlje. To jest, nekad se osoba stvarno nije željela gledati, ali sada tijelo štiti lice. Dakle, prema psihosomatici pojavljuju se molovi i starosne mrlje. I pretvaraju se u melanom u slučaju jakog sukoba unutar i izvan osobe. Pojavljuje se kad raste potreba za zaštitom. Na primjer, ako osoba i dalje doživljava strah, sram, krivnju. Za liječenje, psihosomatika nudi olakšanje od straha i učenje s psihologom dječjih ozljeda.

Je li bolest zarazna

Nijedna vrsta raka, uključujući melanom, ne prelazi s pacijenta na zdrav. Prenosi se samo genetska predispozicija u obitelji.

Simptomi

Prvi znak ostaje nepromijenjen - pojava tamne zone ili "madeža" na tijelu. Ako se tumor formira na mjestu rodnog žiga ili nevusa, pojavljuju se vanjske i unutarnje promjene. Uobičajeni simptomi bolesti:

  1. Svrbež. Obrazovanje svrbi zbog stvaranja novih stanica raka u njemu.
  2. Nejednaka boja. Kada se melanociti pretvore u stanice raka, nestaju procesi pomoću kojih se melanocit prije kretao. Bez postupka, stanica ne može dijeliti pigment i nakuplja ga. Tako boja postaje neujednačena, s tamnim mrljama.
  3. Nedostatak dlake na površini nevusa.
  4. Grubost rubova formacije znak je pojave novih stanica raka i njihovog klijanja u zdravoj koži.
  5. "Supsidijarni" molovi oko nevusa.
  6. Pojava krvarenja u maternici i oslobađanje gnoja nastaje zbog uništenja zdravih stanica. Gornji sloj je slomljen, izloženi su dublji slojevi.

Znakovi oštećenja očiju su tamne mrlje na šarenici, bol i crvenilo. U nekim slučajevima se tim simptomima dodaje povećanje limfnih čvorova.

Stadiji, faze razvoja tumora

U medicini se koristi složena klasifikacijska shema stadija melanoma. Radi lakše percepcije koriste se pravila dvojice američkih znanstvenika: Breslowa i Clarka. Faze napretka objašnjavaju se i TNM sustavom.

Klarkom

Clarkova distribucija odražava koliko je duboko tumor prodro u vertikalni rast. Postoji 5 stadija rasta kada stanice raka napadaju:

  • samo u epidermi (na površini);
  • u papilarnom dermisu (ispod epiderme);
  • retikularni dermis (ispod papile);
  • duboki dermis;
  • sloj potkožnog masnog tkiva.

Što više slojeva kože utječe na formaciju, to je lošija prognoza prognoze.

Autor Breslow

Druga popularna sistematizacija pokazuje debljinu tumora. Ovaj pokazatelj određuje ukupni rizik od tumora. Što je formacija šira, to je veći rizik od metastaza. Breslow distribucija razlikuje tanki melanom (0,75 mm), intermedijarni (0,76-3,99 mm), duboki (više od 4 mm).

TNM

TNM klasifikaciju razvio je Američki zajednički odbor za proučavanje raka. Takva je shema detaljnija i složenija u usporedbi sa sustavima Breslow i Clark. Tumor uključuje tri kategorije: T, N i M. Oni podrazumijevaju:

  1. T - opisuje oštećenje tkiva duboko u. Ova se kategorija izražava brojem od 0 do 4. Što je viši pokazatelj, to je teža situacija. Također, slova "a" ili "b", koja označavaju prisutnost mitoze, mogu se pripisati broju.
  2. N - opisuje širenje tumorskih čestica u limfni tok, gdje oni prvo ulaze. Izražava se brojem od 0 do 3.
  3. M - određuje širenje metastaza u unutarnjim organima.

Nemoguće je samostalno utvrditi kategoriju obrazovanja. Za to se obavlja biopsija.

Tok melanoma

Kao i svaka bolest, i melanoblastom se pojavljuje i razvija postupno. Ima fazu primarnih simptoma, aktivni rast, nepovratne posljedice. Proučavanje patogeneze pomaže odrediti fazu i odabrati strategiju terapije.

Početni stadij

U fazi "nukleacije" rak je dijagnosticiran loše, jer praktički nema opipljive simptome. U ovom se trenutku stanice tek počinju pretvarati u tumorske stanice, gube procese i nakupljaju melanin. Postupno, kosa pada s ovog mjesta, formacija svrbi. Na koži ili sluznici već se može pojaviti mrlja bez elevacije ili s njom. Ako se madež, rodni znak transformira, na njemu se pojave tamne mrlje, povećava se područje.

Sumnja bi također trebala izazvati ružičast oreol oko mjesta, to je znak upale i uništenja zdravih stanica. Za poraz oka u prvim fazama karakterističan je izgled jedne ili više tamnih inkluzija na šarenici. Oko je vodenasto, upaljeno, crvenilo. Nema posebnih promjena u dobrobiti pacijenta. Ova faza može trajati od nekoliko mjeseci do nekoliko godina.

Brzina razvoja

Trajanje tečaja ovisi o vrsti melanoma i djelovanju okidača. Akroreligijski može dati metastaze za nekoliko mjeseci, a lentološki može ostati „hiberniran“ deset godina. Ako provocirajući čimbenici i dalje utječu na tijelo, patologija se razvija brže.

Metastaza

Prosječni ili točni pokazatelji iz vremena kada se rak pojavljuje na mitozu nisu objavljeni. Neoplazma daje metastaze u vertikalnom rastu, do ove točke - ne. Metastaze utječu na sve organe i sustave. Najčešće se nalaze u mozgu, nadbubrežnoj žlijezdi i plućima. Kemoterapija i terapija zračenjem ne daju uvijek učinkovit rezultat. Stoga je tako važno na vrijeme se obratiti stručnjacima radi bilo kakvih promjena na koži.

Dijagnostika

Jasna dijagnoza postavlja se u nekoliko faza. Prvi je pregled od strane liječnika, možete se obratiti dermatologu ili onkologu. Liječnik mora pokazati molove ili mrlje koje uzrokuju sumnju. Već u fazi ispitivanja možete utvrditi ima li pacijent benigni ili maligni tumor. Ako boja, promjer ili oblik uzrokuju sumnju kod liječnika, osoba treba proći dodatno ispitivanje.

Dijagnostičke metode u dermatologiji

Za utvrđivanje prirode tumora i razlikovanje od ostalih bolesti koriste se tri metode: KLSM, dermatoskopija i biopsija. Konfokalna laserska skenirajuća mikroskopija (CLSM) tehnika je koja pokazuje slojeve kože na slici. U ovom slučaju, integritet epitela nije narušen. Statistički podaci pokazuju da je točna dijagnoza korištenjem CLSM-a postavljena u 88-97% slučajeva. Ispitivanje je učinkovito čak i u početnoj fazi.

Dermatoskopija također ne krši slojeve kože. Koristi se zajedno s CLSM-om ili biopsijom. Za postupak liječnik koristi dermatoskop - uređaj za višestruko povećavanje. Uz njegovu pomoć možete jasno razmotriti simetriju i površinu formacije. Ali dubinu poraza je stoga nemoguće vidjeti.

Konačna dijagnoza može se postaviti nakon biopsije. Ovo je studija u kojoj se komad tkiva uzima iz žarišta bolesti. Materijal se ispituje pod mikroskopom, utvrđuje se priroda neoplazme. Ali uzorkovanje tkiva iz melanoma može pogoršati situaciju, pa je biopsija propisana samo ako druge dijagnostičke metode ne daju konačan odgovor.

Laboratorijska dijagnoza

Za dobivanje cjelovite slike propisani su opći testovi mokraće i krvi, rentgen prsnog koša, ultrazvuk abdomena, MRI mozga i leđne moždine. To je potrebno kako bi se isključila vjerojatnost drugih bolesti ili metastaza i uspostavilo opće stanje pacijenta.

Metode liječenja

Liječenje uključuje kirurško uklanjanje zahvaćenog područja. U operaciju se dodaje kompleks postupaka i lijekova. Za borbu protiv metastaza potrebno je zračenje i kemoterapija. Uklanjaju melanom samo pod općom anestezijom, pokušavaju ne utjecati na zdrava tkiva. To omogućuje koži da se brže oporavi i sprječava metastaze. Tijekom rada uklanjaju se i dublji slojevi. Korištenje plastike u najvećoj mogućoj mjeri čuva izgled i funkcije operisanih područja.

Od lijekova propisani su imunosupresivi za sprječavanje recidiva. Hormonska terapija također pomaže u borbi protiv procesa raka. Lijekovi uključuju kemoterapiju.

U prvim fazama bolesti, operacija je dovoljna. Ponekad su propisani imunomodulatori kako bi se spriječio povratak. Od treće faze potreban je integrirani pristup pomoću kemoterapije. Nijedna metoda bavljenja melanomom kod kuće ne može se uzeti bez znanja liječnika.

Koja je bolest opasna?

Jedina opasnost od melanoma je metastaza. Oštećenje unutarnjih organa dovodi do višestrukog melanoma, utječe na mozak, jetru, pluća. Stanice tumora se vrlo brzo dijele - to je još jedna opasnost od patologije. Da bi ušao u limfni tok, rak treba savladati prepreku od samo tri milimetra. Također, ovu vrstu onkologije nazivamo podmuklom, jer prve faze rijetko izazivaju sumnju. I u posljednjim fazama vjerojatnost uspješnog liječenja vrlo je mala.

Statistika očekivanog trajanja života i preživljavanja

Preživljavanje ovisi o stadiju raka, lokaciji i rasi. Afrička rasa ima stopu preživljavanja od pet godina od 63%, a bijela - 93%. Također, žene imaju gotovo dvostruku vjerojatnost da će umrijeti od posljedica melanoma od muškaraca. U prvoj fazi desetgodišnje preživljavanje iznosi 86-95%, u drugoj - 40-67%, u trećoj - 24-43%. Štoviše, u fazi III A vjerojatnost preživljavanja veća je nego u II. U posljednjem stadiju preživi 10-20% bolesnika.

Nemoguće je točno reći o očekivanom trajanju života, jer to ovisi o mnogim čimbenicima. Može biti 6 mjeseci, ili možda 10 godina. Ali sa sigurnošću možemo reći da pravovremeni pristup liječniku i liječenje iz prve faze osiguravaju gotovo 100% preživljavanje.

Autor članka:
Furmanova Elena Alexandrovna

Specijalnost: liječnik pedijatar, specijalist zarazne bolesti, alergolog-imunolog.

Ukupno iskustvo: 7 godina

Obrazovanje: 2010., Sibirsko državno medicinsko sveučilište, dječja, pedijatrijska.

Preko 3 godine iskustva kao specijalista zaraznih bolesti.

Ima patent na temu "Metoda predviđanja visokog rizika od nastanka kronične patologije adeno-tonzillarnog sustava kod često bolesne djece." Kao i autor publikacija u časopisima Višeg atestnog povjerenstva.

Ostali članci autora

Pogledajte video: Melanoma - Overview signs and symptoms, pathology, risk factors, treatment (Kolovoz 2019).