Bolest

Upala trbušne maramice

Peritonitis je upalni proces koji se razvija u peritoneumu i može se pojaviti lokalno ili difuzno. U stvari, peritonitis nije neovisna bolest - prilično je ozbiljna komplikacija upale organa koja usmjerava peritoneum.

Peritoneum je serozni pokrov organa unutar trbušne šupljine, formiran od dva lista vezivnog tkiva: parietalnog (parietalnog) i visceralnog. Svaki od njih prelazi jedno u drugo.

Parietalni list usmjerava unutrašnjost trbušnih zidova, a visceralni zatvara trbušne organe. Obično postoji mali razmak između listova, takozvana peritonealna šupljina, koja sadrži seroznu tekućinu za navlaženje unutarnjih organa, a tamo nema zraka. Kada je zbog povrede ili tijekom operacije narušen integritet, zrak ulazi u jaz, a trbušna šupljina poprima izgled šupljine.

Parietalni lim u neprekidnom sloju koji iznutra oblaže prednje i bočne zidove šupljine peritoneuma, ide prema dijafragmi i stražnjem zidu. U tom trenutku list kontaktira s unutarnjim organima i, pretvarajući se, pretvara se u list visceralnog peritoneuma.

Između peritoneuma i zidova trbuha nalazi se sloj vezivnog tkiva, u kojem se nalazi masno tkivo različite težine - preperitonealno tkivo. U području dijafragme nema vlakana, a na stražnjoj strani trbuha ono je najrazvijenije, a granama prekriva uretere, bubrege i nadbubrežne žlijezde, trbušnu aortu i inferiornu venu kavu.

Anatomski, šupljina koja tvori peritoneum podijeljena je u tri dijela: gornji, srednji i donji. Gornji je ispod omeđen mezenterijom poprečnog debelog crijeva, a iznad dijafragmom. Sredina se proteže između debelog crijeva i ulaza u zdjelicu. Donje - unutar male zdjelice. Upalni proces može se razviti u bilo kojem od njih.

Klasifikacija bolesti

Peritonitis je patologija opasna po život koja zahtijeva hitne mjere za uklanjanje širenja upale, kako bi se osiguralo optimalno liječenje. Klasifikacija peritonitisa provodi se prema određenim kriterijima.

Glavni su:

  • mikrobiološka;
  • ozbiljnost kliničkih manifestacija;
  • prisutnost ili odsutnost komplikacija, njihova priroda;
  • rasprostranjenost i priroda peritonealnih lezija;
  • uzorak protoka;
  • etiologija upale;
  • vrsta eksudata.

Mikrobiološki pokazatelj stanja trbušne šupljine karakterizira prisutnost različitih mikroorganizama koji mogu izazvati upalu. Ovisno o mikrobiološkim karakteristikama, razlikuju se ove vrste peritonitisa:

  1. Nespecifično: razvija se na pozadini prisutnosti mikroorganizama gastrointestinalnog trakta.
  2. Aerobni gram-pozitivan: potaknut streptokokom, stafilokokom.
  3. Aerobni gram-negativni: prisutan je plijen, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella ili Escherichia coli.
  4. Anaerobni gram-pozitivni: klostridija, laktobacil, mikoplazma, leptokok, peptostreptokokki.
  5. Anaerobni gram negativan: nastaje na pozadini reprodukcije fusobakterija ili bakteroida.
  6. Specifično: zbog prisutnosti gonokoka, mikobakterija tuberkuloze ili hemolitičkog streptokoka.

Određuju se sljedeće vrste peritonealne upale:

  • mikrobni (bakterijski);
  • sterilan;
  • posebni oblici: parazitski, reumatoidni, karcinomatozni i granulomatozni.

Treba napomenuti da je normalna trbušna šupljina, čija cjelovitost nije narušena, apsolutno sterilna.

Ovisno o težini kliničkih manifestacija, peritonitis je:

  • nema znakova sepse;
  • sa sepsom;
  • s teškom sepsom u prisutnosti zatajenja više organa i disfunkcije više organa;
  • s infektivnim toksičnim šokom.

Moguće komplikacije peritonitisa:

  • intra-abdominalna upala;
  • infekcije gornjeg i donjeg dišnog trakta;
  • infekcije rana;
  • angiogene infekcije;
  • infekcije urogenitalnog sustava.

Priroda poraza peritoneuma i razmjera upale

Razlikovati peritonitis:

  • lokalna;
  • zajednička, koja se zauzvrat dijeli na difuznu i ukupnu (ukupno).

Razgraničenje postupka omogućava njegovo povezivanje s jednom od sljedećih vrsta:

  • ograničen (infiltrata ili apsces);
  • neograničen, koji nema jasne granice.

Lokalni peritonitis nastaje zbog svojstva peritoneuma da ograniči područje upalnog procesa formiranjem adhezija i ožiljaka posebno da spriječi dalje širenje patologije. Tipično je takva upala povezana s prisutnošću akutne patologije trbušnih organa, posebno crijeva, želuca, žučnog mjehura, bubrega i organa zdjelice, mjehura, žena maternice ili jajnika. Čest uzrok lokalnog peritonitisa je perforacija želuca ili crijeva zbog peptičnog ulkusa, kao i ulcerozni kolitis i gangrenski upala slijepog crijeva. Lokalni peritonitis smatra se relativno lakšim od prolivenog, ponekad pacijenti čak niti odmah ne traže medicinsku pomoć, zbog čega se patologija može pretvoriti u kompliciran oblik s stvaranjem apscesa.

Uz to, uzrok lokalne upale može biti perforacija šupljeg organa kao posljedica ozljede kada njegov sadržaj uđe u trbušnu šupljinu.

Opcije za protok lokalnog peritonitisa su subfrenični, zdjelični, subhepatički, interintestinalni i upala slijepog crijeva - ovisno o tome gdje se upala promatra u trbušnoj šupljini.

Lokalna vrsta patologije uvijek je sekundarna bilo kojem destruktivnom stanju ili upalnoj bolesti.

Ozbiljnija je uobičajena vrsta upale. Difuznim peritonitisom naziva se difuzni peritonitis u kojem su pogođena od 2 do 5 anatomskih presjeka peritoneuma. Ako je proces prisutan u 6 ili više odjela, tada govorimo o totalnom peritonitisu.

Razgraničenje upale u peritoneumu može se pojaviti primarno ili sekundarno. U prvom slučaju razgraničenje nastaje paralelno s formiranjem same upale, u drugom govorimo o apscesima, u kojima mikroorganizmi zarobljeni u udubljenju ili džepu peritoneuma pridonose stvaranju ograničavajuće kapsule vezivnog tkiva. Na mjestu nastanka apsces može biti subfreničan, interintestinalni, zdjelični, subhepatički.

Apscesi u peritonitisu pojavljuju se na specifičnim mjestima koja su tipična, jer imaju povoljne uvjete za stagnaciju eksudata i stvaranje adhezija. Najčešće se radi o subhepatičkom ili subfreničnom prostoru, između crijevnih petlji, kao i iliac fossa, bočnim kanalima, Douglasovim zdjeličnim prostorom. Zbog stvaranja apscesa, tijelo pokušava spriječiti razvoj difuznog peritonitisa. Pacijenti mogu razviti i asimptomatski tijek bolesti i teško stanje s visokom groznicom i jakim sindromom boli.

Subhepatički i subfrenični apsces - ponekad mogu biti posljedica liječenja peritonitisa, kada je preostali eksudat ograničen na vlaknaste formacije. Također, ovo se stanje može razviti kao komplikacija kirurške intervencije.

Apsces u zdjelici nastaje kao komplikacija lokalnog peritonitisa na pozadini upale zdjeličnih organa.

Česti peritonitis s infiltracijom je česta pojava u slijepog crijeva. Dodatak infiltrata je skup vlaknasto-seroznih formacija zavarenih zajedno, koje oko upaljenog dodatka formiraju neku vrstu "vreće", odnosno šupljine koja ga razdvaja od ostatka trbušne šupljine.

Upala između crijeva obično se pojavljuje s peritonitisom, ili kao posljedica akutnih ginekoloških i kirurških bolesti trbušne šupljine. Nadalje, infiltrat se ili rješava ili dolazi do apsorpcije.

Neograničeni peritonitis može se razviti na pozadini akutnog upala slijepog crijeva, akutnog kolecistitisa i drugih akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine, kao i zbog prekrivene perforacije šupljeg organa u svojoj ranoj fazi.

Prema obliku toka

U procesu razvoja peritonitis može biti u akutnom ili kroničnom obliku. Akutni peritonitis popraćen je jasnim lokalnim promjenama, općim poremećajem u tijelu. Pacijent razvija šok, crijevnu parezu i jaku bol u želucu, mučninu i povraćanje. Prednji zid trbušne šupljine vrlo je napet. Primijećena dehidracija.

Otprilike 20% svih bolesnika kojima je potrebna hitna kirurška intervencija zbog ozljeda i akutnih bolesti trbušne šupljine su pacijenti s akutnim peritonitisom, odnosno ovo je prilično uobičajeno stanje. Najčešći uzrok akutnog peritonitisa je nespecifična upala, na primjer, upala slijepog crijeva, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu, gnojni kalkulozni holecistitis.

Između ostalih razloga - nekroza unutarnjih organa kao rezultat kršenja hernije, tromboze i crijevne opstrukcije, kao i ozljede, postoperativna stanja i upalni procesi u zdjelici.

Tijekom akutnog peritonitisa postoje tri faze:

  • reaktivna;
  • toksični;
  • terminal.

Najprije dolazi do aktiviranja zaštitnih resursa tijela kao odgovora na pojavu patogenih bakterija u trbušnoj šupljini, zatim pacijent razvija poremećaje u radu unutarnjih organa, a u terminalnoj fazi se razvija poliorganska insuficijencija. Za početak liječenja smatra se da je prva, reaktivna faza najpovoljnija.

Kronični oblik peritonitisa proces je sporog progresivnog tijeka u kojem se bakterijska ili aseptička upala postupno razvija od blage do intenzivne, prijeteći pacijentu život. Javlja se u otprilike 0,3% svih dijagnosticiranih slučajeva peritonitisa. Osobito je teški tijek opažen kod djece, dok u 70% mladih bolesnika s kroničnim peritonitisom dolazi do stvaranja sepse i zatajenja više organa.

Kronični peritonitis razvija se kao primarna ili sekundarna patologija, na primjer, na pozadini dugotrajne upale, kao komplikacije bolesti trbušnih organa, nakon operacija, kao i tijekom sporog progresivnog tijeka akutnog upalnog procesa.

Kronični peritonitis može nastati zbog ulaska Mycobacterium tuberculosis, gljivica, klamidija, spirohete, kokalne flore kroz krvotok i limfne žile. Rijetko kao rezultat agresivnog izlaganja sadržaju perforiranih šupljih unutarnjih organa i kemijskim spojevima. Mogućnost razvoja kroničnog peritonitisa određuje sposobnost tijela da ograničava proces, imunološki odgovor.

Glavna razlika od akutnog peritonitisa je neizreciv i zamagljeni simptomi. Kod ljudi postoji produljena intoksikacija tijela, adhezije se formiraju u peritoneumu, a unutarnji organi ne mogu u potpunosti obavljati svoje funkcije, stoga dolazi do gubitka težine, pretjeranog znojenja, tjelesne temperature neprestano povišene do subfebrilnih vrijednosti. Među kliničkim znakovima su i kršenje stolice, trajna bol u trbuhu različitog intenziteta, nadutost. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida izražena je umjereno.

Kronični peritonitis ima sljedeće vrste:

  • eksudativna;
  • sušičava;
  • ljepilo.

Kada pacijent ima eksudativni oblik, serozna tekućina polako se nakuplja u trbušnoj šupljini. Akumulacija s vremenom postaje velika. Otkriti i odrediti točno trenutak kada je bolest počela, nemoguće je zbog zamućenja simptoma. Opće se stanje pogoršava postepeno, razvija se slabost, javlja se invalidnost, niska temperatura, gnojni trbuh.

Tuberkulozni peritonitis javlja se rjeđe od ostalih oblika, javlja se kao eksudativni proces s stvaranjem velike količine tekućine, ili u "suhom" obliku tijekom stvaranja tumora nalik tumoru. Može se formirati kao ulkusno-gnojni proces s velikim brojem adhezija i sirastih žarišta propadanja. Pacijent ima pritužbe na bol, kratkoću daha i pojačani rad srca, koža mu je vidno blijeđa, temperatura raste i težina se smanjuje.

Adhezije, fibroza ili adhezivni peritonitis prate opsežne adhezije, kao i formiranje gustih cicatricial kablova. Lepkovi i žice nalaze se tamo gdje postoji dugotrajna upala, a s vremenom se razvija disfunkcija unutarnjih organa, kronična intoksikacija tijela.

Princip etiološke klasifikacije

Glavni čimbenici koji uzrokuju peritonitis podijeljeni su u nekoliko skupina. U skladu s tim, postoji nekoliko vrsta peritonitisa zbog razloga njegovog razvoja:

  1. Primarno: spontani peritonitis kod odraslih i djece, specifičan.
  2. Sekundarno: razvija se zbog perforacije ili drugog oštećenja integriteta unutarnjih organa, nakon operacije ili ozljede.
  3. Tercijar: sporo, uporno, uslijed izrazitog iscrpljivanja obrambenih mehanizama tijela.

Primarni peritonitis ima izvor koji se nalazi izvan trbušne šupljine, na primjer, kod mladih djevojčica, patologija se može oblikovati kao posljedica prodora streptokoka iz genitalnog trakta, a u bolesnika s cirozom jetre E. Coli može ući u ascitnu tekućinu kroz krvotok. Primarni peritonitis bez prethodnih čimbenika, na primjer, ascites, praktički ne nastaje. Stanje se razvija u obliku takozvanog "akutnog trbuha", odnosno akutnog stanja u kojem pacijentu hitno treba medicinska pomoć. U šupljini se nalazi gnoj bez mirisa, dok se očigledan izvor podrijetla gnoja ne može utvrditi, pa se dijagnoza postavlja nakon laparotomije i bakterioloških ispitivanja, u skladu s metodom uzastopnog isključivanja.

Uz to, primarni peritonitis izaziva krvarenje bilo koje vrste s ulaskom krvi u trbušnu šupljinu, začepljenjem tankog i debelog crijeva, mezenterijalnom trombozom.

Sekundarni peritonitis ima različitu prirodu podrijetla - infekcija se događa izvan tijela. Najčešći uzrok je ozljeda trbušne šupljine ili kirurške operacije izvedene bez odgovarajućeg pridržavanja aseptičnih pravila.

Sekundarna vrsta upale zauzvrat se dijeli na sljedeće podvrste:

  1. Perforirana: dok se infekcija događa kao rezultat perforacije šupljih unutarnjih organa i raspodjele njihovog sadržaja u peritoneumu.
  2. Traumatično: razvija se s zatvorenim i otvorenim ozljedama trbuha.
  3. Postoperativno: moguća infekcija tijekom operacije ili upala zbog insolventnosti uboda na anastomozama unutarnjih organa, kao i nekroza tkiva zbog nepravilno primijenjenih ligatura.

U sekundarnom obliku manifestacije patologije u početku su nespecifične, iako su jasno izražene i vidljive. Pacijent ima bolove u trbuhu, mučninu. Zatim se bol pomiče u desni iliakalni dio. Kada se upala proširi dalje, bol postaje primjetno jača, osobito ako je u upale uključen parietalni list peritoneuma.Pacijent leži, koljena su savijena, boli ga čak i da se kreće. Bol se može lokalizirati i u području upaljenog organa, a prednji zid trbuha povremeno se grči.

Tercijarni peritonitis - stanje u kojem prolazi sekundarna vrsta protoka. Uzrokuju ga uglavnom gljivice ili oportunističke bakterije u postoperativnom razdoblju, pod uvjetom da nema izvora infekcije.

Također ima podvrste ovisno o etiologiji:

  • mikrobi: specifični i nespecifični;
  • aseptik: razvija se ako na peritoneum utječu žuč, krv, želudačni sok, izmet;
  • posebna.

Sadržaj trbušne šupljine u ovom stanju pacijenta smatra se eksudatom s patološkom primjesom.

Prema vrsti eksudata

Najopsežnija klasifikacija peritonitisa prema vrsti eksudata uključuje podjelu na takve podvrste:

  • serozni;
  • seroplastic;
  • fibropurulent;
  • gnojni;
  • fekalne;
  • hemoragijskog;
  • kemijski.

Serozni peritonitis odnosi se na upalu peritonealnih listova, kod kojih se u trbušnoj šupljini akumulira serozni eksudat - mutna tekućina koja sadrži proteine ​​i polimorfonuklearne leukocite. Iscjedak nastaje kao posljedica upale seroznih membrana, lako se apsorbira, ostavljajući iza sebe malo zadebljanje seroznih zidova.

Serozni oblik prati snažna bol u trbuhu, napetost u zidovima trbuha, mučnina i povraćanje. Pacijent ima poremećaj u stolici, tjelesna temperatura raste i opće se blagostanje pogoršava.

Glavni uzroci pojave bolesti:

  • akutni ili kronični upala slijepog crijeva;
  • perforirani ulkusi želuca, crijeva;
  • tupi i prodorni rani trbuha;
  • akutni upalni procesi unutarnjih genitalnih organa kod žena;
  • oštećenja bilijarnog trakta, crijevnih zidova.

Razvoj serozne vrste protoka može izazvati i gram-pozitivne i gram-negativne bakterije.

Sličan tijek peritonitisa je sero-fibrinozni, međutim, takav je eksudat pomiješan, a u njegovom sastavu ima primjesa fibrina.

Druga mješovita vrsta eksudata je purulentno-fibrinozni, u kojem se pored fibrina nalazi i velika količina gnojnog sadržaja.

Gnojni tijek peritonitisa prati akutne kirurške bolesti i ozljede trbušnih organa. Patologija se očituje intoksikacijom, jakom dehidracijom i crijevnom parezom. U nedostatku liječenja, pacijent razvija zatajenje unutarnjih organa i sustava.

Najčešće je patologija uzrokovana kršenjem integriteta šupljih organa i prodorom njihovog sadržaja u peritoneum, na primjer, tijekom perforiranog čira na želucu ili dvanaestopalačnom crevu, s gangrenous-perforativnim apendicitisom, s perforativnim holecistitisom, rupturom zidova rektuma sa stranim predmetom, rastom tumora želučanog zgloba želuca ili ruptom želučanog zgloba želučanog zgloba želučanog zgloba želučanog zgloba želučanog zgloba želučanog zgloba želučanog zgloba želučanog zgloba želuca. Bez ugrožavanja integriteta organa nastaje gnojni peritonitis kada upala pređe s izvora infekcije na listove peritoneuma.

Upala se može pojaviti uz sudjelovanje samo jedne vrste bakterija, ali najčešće je nekoliko vrsta patogena prisutno u žarištu infekcije.

Gnojni eksudat nastao istodobno ima izgled zelenkaste tekućine i viskoznu strukturu, koja sadrži globulin, albumin, fibrinske filamente, leukocite, mikrobe, enzime i proizvode proteolize tkiva.

Fekalni peritonitis je vrsta patologije koja se razvija zbog prodora fekalnih čestica u obično sterilnu trbušnu šupljinu. Te čestice uzrokuju brzi početak upale, a stanje je popraćeno teškim otrovnim trovanjem. Tkiva u blizini peritoneuma se upale, pojavi se njihov edem i tijelo izgubi tekućinu.

Fekalni peritonitis razvija se s uporno prisutnim upalnim procesom u crijevima, sa stagnacijom izmeta, stvaranjem fekalnih kamenaca, zbog divertikuloze i divertikulitisa, crijevne opstrukcije ili štipanja hernije.

Čimbenici koji pridonose pojavi ove vrste infekcije su kronične bolesti probavnog sustava:

  • gastritis;
  • duodenitis;
  • kolitis;
  • enteritis;
  • pankreatitisa;
  • bolest jetre;
  • holetsistopatii.

Osim toga, razvoj fekalnog peritonitisa moguć je na pozadini ozljede povezane s rupturom zidova debelog crijeva.

Mikrobi koji karakteriziraju ovu vrstu upale:

  • fuzobakterii;
  • klostridije;
  • Proteus;
  • streptokoki;
  • stafilokoki;
  • enterobakterija;
  • crijevna i plava gnojna bacila.

Hemoragični proces se odvija ako se krv doda u eksudat u trbušnoj šupljini. Stanje je opasno brza kolonizacija mikroflore u uvjetima adekvatnog toplinskog režima okoline, koja je također obogaćena hranjivim tvarima koje postoje u krvi. U hemoragičnom eksudatu postoji određeni broj eritrocita, zbog kojih on poprima ružičastu ili crvenu boju različitog stupnja intenziteta.

Kemijski peritonitis se također naziva aseptik. Takva se lezija razvija kao rezultat izloženosti neinfektivnim uzročnicima, na primjer, enzimima gušterače, mokraći pri rupturi unutarnjih organa, ugrušcima krvi. U početku neinfektivno, zbog prirode peritoneuma, stanje se brzo pretvara u infektivno-upalni proces s progresivnim pogoršanjem zdravstvenog stanja pacijenta.

Aseptični peritonitis nastaje kao odgovor tijela na agresivan učinak nadražujuće tvari na peritoneum.

U osnovi, patologija se primjećuje kod pacijenata kao komplikacija akutnog pankreatitisa, nekroze gušterače. Enzimski oblik bolesti razvija se u oko 70% slučajeva destruktivnog pankreatitisa. Uz to, uzroci aseptičnog peritonitisa mogu biti ruptura unutarnjeg organa s prodorom urina, krvi ili žuči u peritoneum.

Uzroci bolesti

Čimbenici koji izazivaju razvoj peritonitisa u djece, odraslih i starijih osoba tradicionalno se dijele na primarne i sekundarne. Neki autori ističu i tercijarni peritonitis. Ako je u prvom slučaju uzrok patologije izvan trbušne šupljine, onda se u drugom i trećem središtu infekcije nalazi izravno u njoj ili vrlo blizu.

U mehanizmu razvoja peritonitisa postoji nekoliko međusobno povezanih aspekata:

  • ograničenje patološkog procesa u peritoneumu;
  • immunogenez;
  • patogeneza visceralne disfunkcije;
  • endotoksikoza uzrokovana peritonitisom.

Ti faktori zajedno uzrokuju specifičan odgovor tijela na invaziju bakterija ili štetni učinak - upalni proces. Upala je popraćena promjenom stanja vaskularnog kreveta, krvi i vezivnog tkiva.

Vaskularna reakcija nastaje kao kratkotrajni grč prekapilara, nakon čega se primjećuje paralizno širenje mikrovesela. Izlučivanje razdvaja, to jest, tekući dio krvi napušta vaskularni krevet zbog promjena u propusnosti kapilara. Kao rezultat oslobađanja uniformnih elemenata iz krvi, tijelo započinje procese infiltracije i proliferacije stanica. Sljedeća faza patogeneze je fagocitoza, jednostavnim riječima - hvatanje i uništavanje stranog, štetnog elementa od strane posebnih stanica. Nakon potpune fagocitoze započinje regeneracija oštećenih područja.

U početku je maksimalno ograničavanje izvora upale iz ostatka trbušne šupljine povezano s lokalnim imunološkim reakcijama tijela, uz oslobađanje protutijela klase A, proteina inhibitora i makrofaga. Proces je popraćen pojavom fibrinoznih nanosa i adhezija, koji dalje šire širenje upalnog procesa.

S progresijom bolesti poremećena je motorička funkcija crijeva i ravnoteža crijevne mikroflore, stvara se paretička crijevna opstrukcija zbog promjena u inervaciji, poremećaj staničnog metabolizma je poremećen. Kao rezultat opisanih patoloških procesa, razvija se endotoksikoza.

Endotoksikoza kod peritonitisa je autokatalitički proces u kojem pacijent ima lokalne upalne i destruktivne poremećaje u kombinaciji s multifunkcijskom disfunkcijom, poremećenim metabolizmom tkiva i patološkim promjenama unutarnjih biocenoza.

Primarna pojava

Učestalost pojave ovog oblika peritonitisa je od 3 do 5% svih slučajeva. Primarni peritonitis naziva se i spontanim. U strukturi slučajeva primarnog peritonitisa razlikuju se oblici bolesti kada patološki proces nije povezan s kršenjem integriteta šupljih organa, odnosno peritonitis se razvija kao rezultat spontanog prodora mikroorganizama u peritoneum ili transudacije specifične infekcije iz drugih organa i sustava.

Primarni peritonitis dijeli se na sljedeće podvrste:

  • spontana kod djece;
  • spontano kod odraslih;
  • sušičava.

Patogeni su neki mikrobi, češće su to pneumokoki. U žena uzrok razvoja primarnog peritonitisa može biti klamidija i gonokok, ako pacijent ima seksualni život. U oko 3-4% slučajeva peritonitis ove vrste izaziva piocijanski štap.

Spontani peritonitis kod djeteta razvija se u neonatalnom razdoblju, ili u dobi od 4-5 godina u prisutnosti sistemskih bolesti ili nefrotskog sindroma.

U odraslih se patologija može razviti nakon operacije kako bi se isušio ascites nastao na pozadini ciroze jetre. Drugi čimbenik rizika je dug tijek peritonealne dijalize. U žena uzrok može biti prolazak infekcije u trbušnu šupljinu iz vagine kroz jajovode.

Što se tiče tuberkuloznog peritonitisa, po imenu je jasno da se hematogena infekcija crijeva događa kada pacijent ima tuberkulozu, naime, njegove komplikacije - tuberkulozni nefritis ili salpingitis.

Sekundarna pojava

Najčešći tip peritonitisa s kojim pacijenti padaju na operacijski stol je sekundarni. U ovom se slučaju izvor patološkog procesa nalazi izravno u trbušnoj šupljini. Postoji nekoliko vrsta sekundarnog peritonitisa:

  • perforacija (razvija se zbog perforacije i uništavanja trbušnih organa);
  • postoperativna;
  • posttraumatske (nakon prodora ili tupih rana na trbuhu).

Što se tiče podvrsta perforacije, mehanika njegovog razvoja može se razlikovati ovisno o uzroku. Dakle, ako govorimo o perforaciji kroničnih ili akutnih čira na želucu i crijevima, ona se javlja, najčešće, u trbušnoj šupljini, koja prije uopće nije sudjelovala u upalnom procesu. Prema tome, takav se tijek razlikuje od peritonitisa koji je, na primjer, uzrokovan destruktivnim upala slijepog crijeva, crijevnim divertikulitisom ili flegmonous-gangrenouznim kolecistitisom - u tim slučajevima upalni proces u početku utječe na peritoneum.

U svakog pojedinog bolesnika težina simptoma i učestalost upale imaju individualne razlike, ali je prilično teško razlikovati ih, stoga se sve nabrojane vrste perforacijskog peritonitisa smatraju jedinstvenom skupinom.

U ovom se slučaju postoperativni pregled razmatra odvojeno od post-traumatičnog, mada se operacija također može smatrati ozljedom. Međutim, takva se "trauma" primjenjuje na pacijenta u posebnim uvjetima, pod kojima se stupanj nanesenog oštećenja maksimalno smanjuje tehnikom operacije, upotrebom anestezije i specijalnih alata.

Posttraumatski peritonitis nastaje kao posljedica trbušne traume. U slučaju ozljeda dolazi do poremećaja normalnog stanja trbušne šupljine, s početno uvjetno normalnim i zdravim stanjem pacijenta. Ako dođe do teške ozljede, u prvih 1-3 dana potiskuju se nespecifični mehanizmi imunogeneze i upale. Ozlijeđena tkiva gube funkcionalnu specifičnost, stječu antigena svojstva.

Peritonitis s tupim, tj. Zatvorenim ozljedama, a s prodorom također se razlikuje među sobom prema mehanizmu nastanka i protoka. Patogeneza stanja ovisi, prije svega, o vrsti ozljede i njezinoj ozbiljnosti.

Postoji i kategorija tercijarnog peritonitisa koja predstavlja poteškoće u dijagnozi i liječenju. Tercijarni peritonitis naziva se i postojanim ili rekurentnim. Ovo se stanje razvija kod pacijenata nakon izvedenih operacija i ozljeda zadobivenih kritičnim situacijama, što rezultira izrazitim padom funkcije antiinfektivne zaštite tijela.

Simptomi tercijarnog peritonitisa implicitni, blagi, praćeni zatajivanjem više organa, endotoksikozom. Čimbenici rizika za razvoj ove vrste patologije:

  • nepravilna prehrana pacijenta, njegova iscrpljenost;
  • smanjenje albumina u plazmi u krvi;
  • razvijanje multiorganske disfunkcije;
  • prisutnost kroničnih zaraznih bolesti, patogenih patogena.

Simptomi peritonitisa

Većina oblika peritonitisa, osim kroničnog tijeka, manifestuje se akutno. U prvoj fazi osoba ima bol različitog intenziteta, čija lokalizacija ovisi o uzroku razvoja patologije. U početku se bol osjeća u zoni u kojoj se nalazi izvor upale, može se dati ramenu, području iznad ključne kosti. Postupno se bol širi na cijeli trbuh, gubi jasnu lokalizaciju i postaje uporna.

Ako bol postupno nestaje, to znači da bolesnikovo stanje prelazi u terminalni stadij, započinje paraliza živčanih završetaka peritoneuma.

Pored toga, karakteristični simptomi peritonitisa su stalna mučnina, moguće neograničeno povraćanje. Prvo, povraćanje razvija refleks, a u terminalnom stadiju uzrok je crijevna pareza. Žuč se postupno pridružuje želučanom sadržaju u povraćanju, a potom i crijevnom sadržaju. Crijevna opstrukcija nastaje u bolesnika kao rezultat teške endotoksikoze - pacijent se žali na distenziju trbuha, jačinu u epigastriju.

Vanjski simptomi bolesti nisu specifični - pacijent ima blijedu kožu, osoba postaje izraz patnje, postoji pojačano znojenje, akrocijanoza, smanjenje motoričke aktivnosti. Osim toga, tjelesna temperatura raste, a disanje postaje plitko. Tipičan otkucaji srca u isto vrijeme - 120-140 otkucaja u minuti. Pacijent pokušava zauzeti položaj na boku ili na leđima, savijajući koljena - bol ga boli malo manje.

Terminalnu fazu karakterizira zbrka, oštrenje crta lica. Osoba može steći žućkastu ili cijanotičku nijansu. Jezik suh, prekriven gustom tamnom patinom. Trbuh s palpacijom snažno natečen, oštro bolan.

Faze razvoja

Peritonitis se u svom nastanku odvija u nekoliko faza, od akutnog početka do završnog stadija, kada upalni destruktivni procesi pokrivaju trbušnu šupljinu što je više moguće - naravno, ako pacijent ne započne liječiti.

Liječnici razlikuju sljedeće faze bolesti:

  • rano (do 12 sati od prvih znakova);
  • kasno (3-5 dana);
  • konačni (od 6 do 21 dan protoka).

Ova klasifikacija označava samo vremenski okvir peritonitisa. S obzirom na raspodjelu faza ovisno o simptomima, postoje:

  • reaktivna;
  • toksični;
  • terminal.

Reaktivan

Reaktivni stadij je početna faza upale. Pacijent ima porast tjelesne temperature do 38-39 stupnjeva, groznicu, uznemirenost ili letargiju.Tahikardija je stalno prisutna, puls dostiže 140 otkucaja srca u minuti.

Sve se to događa na pozadini stalnih bolova u trbuhu. Bol u početku ima lokalizaciju tamo gdje postoji izvor upale, ali prilično brzo postaje difuzna, ispunjava cijelu trbušnu šupljinu, povećava se kretanjem i hodanjem. Bolnost palpacije raste s prestankom pritiska na zahvaćeno područje.

U trbušnoj šupljini tijekom tog razdoblja počinje se nakupljati eksudat. Kad pacijent zauzme položaj leđa, tekućina teče niz stranice. Peristaltika crijeva je oslabljena, a želudac natečen, s udaraljkama prigušen zvuk. Na pozadini opstipacije, podražavanje crijevne funkcije lijekovima može donijeti kratkoročne rezultate, do nekoliko sati, nakon čega se stanje opstrukcije vraća. Krvni tlak je u granicama normale, jezik je suh i obložen cvjetanjem. Reaktivni stadij peritonitisa traje 1-2 dana.

Otrovan

Sljedeća faza razvoja lezije je toksična, kada pacijent ima opću intoksikaciju. Bol u ovom trenutku može promijeniti ozbiljnost i intenzitet. Tjelesna temperatura značajno raste (do 40 stupnjeva) zbog prisutnosti produkata propadanja crijevnog sadržaja, koji ne može napustiti tijelo, kao i zbog raspada produkata bakterija. Puls je i dalje čest, može doći do privremenog porasta živčane i motoričke aktivnosti, koji se zatim zamjenjuje stanjem adinamije.

Pacijent se žali na žeđ i suha usta, ima hrapav jezik, vizualno na njemu je vidljiv plak. Povremeno se javljaju štucanje, mučnina i povraćanje. Jako natezanje izaziva bolnu reakciju na palpaciju. Peristaltika crijeva potpuno nestaje. Količina eksudata nakupljenog u želucu povećava se.

Tijekom dana, koji traje toksični stadij, osoba može razviti snažan toksični i zarazni šok, što pridonosi početku terminalnog stadija peritonitisa.

Terminal

Posljednja faza peritonitisa, kada pacijent započinje najteže, destruktivne promjene u unutarnjim organima. Nastaje ako prije toga tijekom reaktivnog ili toksičnog stadija pacijentu nije pružena medicinska pomoć ili liječenje nije bilo dovoljno učinkovito.

Pacijent ima izraženu motoričku i živčanu inhibiciju. Količina izlučenog urina uvelike se smanjuje, a crijevna peristaltika je potpuno odsutna. Prednji trbušni zid vrlo je stresan. Tekućina u trbušnoj šupljini i dalje se akumulira. Povraćanje u terminalnoj fazi je intenzivno i neprestano. Teška intoksikacija dovodi do poremećaja jetre koja se jednostavno ne može nositi s nakupljenom koncentracijom toksina. Također nastaje i zatajenje bubrega. Puls je slab, filiforman, a krvni tlak pada znatno ispod dopuštene.

U praksi je terminalni stadij peritonitisa rijedak, s kasnim posjetom liječniku ili nedostatkom odgovarajuće medicinske skrbi.

Dijagnostičke metode

Dijagnoza peritonitisa je prilično složena, ako ne govorimo o prodornim ozljedama trbuha.

Nakon što pacijent uđe u bolnicu, u prvom redu ga pregledava kirurg. U tom slučaju liječnik skreće pozornost na prisilno držanje pacijenta - na leđima ili na boku, sa savijenim koljenima ili odvedenim u trbuh. Vizualno, trbuh može izgledati asimetrično zbog nakupljene tekućine. Tijekom disanja izostaje pokretnost trbuha.

Na palpaciji je trbuh napet, može biti bolan ili umjereno bolan. Liječnik provjerava pacijenta na pozitivne simptome:

  1. Uskrsnuće: kad brzim držanjem ruke preko trbuha nad košuljom pacijent doživi bol.
  2. Khedri-Razdolsky: tijekom udaranja prednjeg trbušnog zida, u desnom donjem dijelu peritoneuma, pojavljuje se oštra bol.
  3. Shchyotkina-Blumberg: liječnik polako prstima pritisne ravne prste na trbuhu, nakon 3-5 sekundi pušta ruku, što uzrokuje tresenje peritoneuma i jaku bol.
  4. Mendel: s uzastopnim udaraljkama bol se lokalizira savijenim prstom preko trbušne stijenke.
  5. Berstein (kod muškaraca): zbog kontrakcije mišića, koji je odgovoran za podizanje testisa, prelazi se na vanjski otvor ingvinalnog kanala.

Uz udaraljke, želudac daje tup, tup zvuk zbog nakupljanja izljeva u trbušnoj šupljini. Crijevni šum se ne čuje.

Liječnik propisuje rektalni ili vaginalni pregled. Dakle, urološkim, proktološkim ili opstetričkim pregledom moguće je otkriti prisutnost upale u zdjelici.

Anketna radiografija trbušne šupljine u prisustvu perforacije unutarnjih organa pokazuje prisutnost slobodnog plina u području kupole dijafragme, također označeno visokim stajanjem kupole. Prema rezultatima ultrazvuka, možete otkriti prisutnost slobodne tekućine u trbuhu. U nekim slučajevima radiografija se provodi pomoću kontrastnih sredstava.

Jedna od najučinkovitijih neinvazivnih studija peritonitisa je računalna tomografija pomoću tomografa nove generacije koji rade na spiralnom sustavu. Postupak omogućuje utvrđivanje prisutnosti eksudata ili slobodnog plina u trbušnoj šupljini, kao i procjenu njihove gustoće.

Ako neinvazivne metode onemogućuju dijagnosticiranje prisutnosti ili odsutnosti peritonitisa, pacijentu se predviđa dijagnostička laparoskopija ili laparotomija. Prema dokazima, postupak se provodi u bilo koje vrijeme, bez obzira na stanje pacijenta. Odluka o provođenju višeg kirurga uzima u obzir podatke dinamičkog promatranja.

Ako je moguće, laparotomija se zamjenjuje minimalno invazivnom laparoskopijom s endovideohirurškom podrškom. Da biste to učinili, napravljeni su jedan ili dva mala ureza na prednjem zidu trbuha, gdje je umetnuta cijev s video kamerom.

U slučaju zatvorenih ozljeda trbuha i sumnje na oštećenje trbušnih organa, posebno u kombinaciji s traumom izazvanom šokom, kirurg može uputiti pacijenta na laparocentezu tehnikom „katema od filca“, kada se ispiranje odvoji s odvojenim smjerom katetera prema gornjoj i donjoj, desnoj i lijevoj zoni trbušne šupljine. Tekućina za pranje dobivena kao rezultat postupka ocjenjuje se na prisustvo krvi, sadržaja šupljih organa, eksudata, vizualno i uporabom laboratorijskih metoda istraživanja.

Uz to, pacijent se uzima na analizu krvi, provjerava pokazatelje povećanja ESR-a, broja leukocita i neutrofila.

Liječenje peritonitisa

Peritonitis je stanje koje je izravna indikacija za hitne operacije trbuha. Taktika liječenja odabire se ovisno o temeljnom uzroku bolesti, ali algoritam operacije gotovo je isti: liječenje peritonitisa provodi se laparotomijom, izoliranjem ili uklanjanjem izvora upale, nakon čega slijedi rehabilitacija trbušne šupljine kako bi se uništio infektivni faktor i podržala dekompresija tankog crijeva.

Da bi se stvorio brzi pristup izvoru peritonitisa, provodi se medijalna laparotomija koja pruža vizualni i taktički pristup svim dijelovima trbušne šupljine.

Postupak uklanjanja izvora peritonitisa može uključivati ​​šavovanje perforirane rupe u unutarnjem organu, primjenu kolostomije, apendektomiju, odsjecanje nekrotičnog sektora crijeva. Te su akcije od najveće važnosti, stoga su svi rekonstruktivni postupci odgođeni do kasnijeg datuma.

Predoperativna rehabilitacija provodi se posebnim otopinama, hlađenim na 4-6 Celzijevih stupnjeva, u zapremini od 8 do 12 litara.

Dekompresija tankog crijeva postiže se postavljanjem posebne sonde (postupak nazointestinalne intubacije). Debelo crijevo se drenira kroz anus.

Završetak operacije popraćen je ugradnjom uređaja za odvodnju vinil klorida za aspiraciju nagomilanog eksudata, kao i izravnim unutarnjim unošenjem antibiotika.

Nakon operacije, upravljanje pacijentima uključuje uporabu antibakterijske i infuzijske terapije, imunomodulatora, transfuzije leukocita i intravensku primjenu ozoniranih otopina.

Antimikrobni režim uključuje upotrebu kombinacije aminoglikozida, cefalosporina, metronidazola - ova kombinacija ima najširi mogući opseg djelovanja protiv mogućih patogena.

Osim toga, u liječenju peritonitisa koriste se ekstrakorporalne metode izloženosti za ublažavanje intoksikacije, uključujući limfo-sorpciju, razmjenu plazme, hemosorpciju, hemodijalizu. Također propisani postupci UBI krvi, VLOK, hiperbarična oksigenacija.

Liječenje zahtijeva stimulaciju i normalizaciju gastrointestinalne peristaltike - u tu svrhu pacijentu se propisuju ganglioblokatori, kalijski pripravci, antiholinesterazni lijekovi, a također provode stimulaciju fizioterapijom, na primjer, elektrostimulacijom crijeva i dijadikalnom terapijom.

Opasnosti i posljedice

Posljedice peritonitisa mogu stvoriti brojne komplikacije, uključujući one koje prijete životu pacijenta. Mogu se pojaviti kako tijekom akutnog razdoblja, tako i u fazi nakon operacije, u procesu oporavka.

Glavne komplikacije akutnog tečaja:

  • dehidracija;
  • zatajenje bubrega;
  • toksični šok;
  • plućna patologija;
  • zatajenje jetre;
  • sekundarni upalni procesi.

Stanje dehidracije izražava se gubitkom tjelesne tekućine u količinama većim od 5% vlastite težine. U krvotoku i svim staničnim sustavima postoji akutni nedostatak tekućine. Tkiva gube svoju funkcionalnost, a mogu se razviti oštećenja bubrega, jetre i mozga.

Akutno zatajenje bubrega je gubitak bubrega njihove radne sposobnosti. Glavna funkcija ovih organa je uklanjanje toksičnih otpadnih produkata iz tijela. S razvojem oštećenja bubrega počinje povećano nakupljanje toksina u tijelu, koji funkcionalno nemaju sposobnost da ga napuste. Konkretno, ureja je opasna za ljude, koja ima sposobnost privlačenja vode. S povećanjem njegove koncentracije u pacijentovoj krvi, razvija se uremija. Urea prodire u stanice tijela, čineći ih otečenima i natečenima, smanjujući njihovu funkcionalnu sposobnost. Pored toga, urea je u stanju formirati kristale koji se talože u unutarnjim organima.

Zatajenje bubrega također izaziva zadržavanje dušičnih spojeva, uključujući amonijak, koji mogu prodrijeti u moždano tkivo i uništiti ih. Često patologija postaje nepovratna, prelazi u kronični tijek.

Toksični šok je jedan od glavnih uzroka smrti od peritonitisa. Razvoj se događa u toksičnoj fazi, kada se toksini iz izvora upale šire po tijelu. To je olakšano, između ostalog, povećanom vaskularnom propustljivošću, kroz koje bakterije i toksini lako prodiru u krvotok, šire se kroz sve organe i tkiva, tvore multiorganski zastoj kod pacijenta. Jetra prvo pati, kao glavni filter tijela, a zatim se lezija širi na srce, bubrege i pluća. Određeni volumen tekućine prolazi iz žila u trbušnu šupljinu, a arterijski tlak opada. Ako se veliki broj toksina istovremeno koncentrira u krvi, proces je brz. S jakim porastom temperature osoba se počinje zbuniti, može čak razviti toksičnu komu s smrtnim ishodom.

U toksičnoj fazi počinju i različiti patološki procesi u plućima, uključujući, oni prekidaju protok krvi i razmjenu plina, smanjuju proizvodnju surfaktanata - tvari koja održava stabilan volumen pluća. Nadalje, pacijent ima znakove poremećaja sindroma: bol u prsima, povećava kratkoću daha, neproduktivan kašalj. Što više peritonitis napreduje, to će se pogoršati respiratorno zatajenje. Koža poprima plavkastu boju, disanje postaje slabo i plitko, otkucaji srca se ubrzavaju. U nedostatku medicinske skrbi plućni edem, koma, smrt je moguća.

Moguće posljedice nakon operacije za liječenje peritonitisa:

  • infekcija šava;
  • tercijarni peritonitis;
  • lemljenje;
  • crijevna pareza.

Infekcija šavova jedna je od najčešćih posljedica, javlja se u oko 35% slučajeva operacije. U riziku su osobe s pretilošću i dijabetesom. U ranom razdoblju nakon operacije može se već razviti suppuration, dok šav nabubri i crveni, a drugog ili trećeg dana gnoj iz njega počinje istjecati. Istodobno dolazi do pogoršanja općeg blagostanja, groznice.

Tercijarni peritonitis uočava se u otprilike 1 od 100 slučajeva i zahtijeva ponovljenu kiruršku intervenciju. Proces započinje zbog nedovoljne drenaže trbušne šupljine kao dijela završetka operacije ili kada je antibiotska terapija propisana pogrešno. Ovaj oblik peritonitisa je teži od primarnog i sekundarnog, liječi se.

Da bi se izbjeglo stvaranje adhezija nakon peritonitisa gotovo je nemoguće, jer izaziva bilo kakvo narušavanje normalnog stanja peritoneuma, posebno upalu i operaciju. Proces adhezije je stvaranje žice iz vezivnog tkiva koje spajaju crijevne petlje jedna s drugom. Tijekom vremena, ova patologija može uzrokovati djelomičnu ili potpunu crijevnu opstrukciju.

Proces adhezije očituje se bolom u trbuhu, abnormalnom stolicom, subfebrilnom temperaturom. U budućnosti njegovo liječenje zahtijeva opetovanu intervenciju u trbušnoj šupljini, kirurško uklanjanje adhezija kako bi se uklonila crijevna opstrukcija.

Što se tiče crijevne pareza, smatra se najopasnijom posljedicom peritonitisa, jer predstavlja potpunu zaustavnost crijevne peristaltike, što je teško ispraviti. Istodobno, pacijent ima produljenu zatvor, bolnu nadutost.

Druga posljedica bolesti je iscrpljeno stanje tijela, koje može trajati od nekoliko mjeseci do godinu dana dok se opće zdravstveno stanje ne vrati u normalno stanje. Možda snažan gubitak težine, slabost, gubitak ili djelomična invalidnost.

Statistika smrtnosti i životne šanse

Peritonitis se smatra patologijom s visokom razinom smrtnosti. Akutni peritonitis, koji se javlja u tri faze, najmanje je opasan u reaktivnoj fazi, ovdje vjerojatnost umiranja nije tako velika. Što se tiče toksične faze, prema statističkim podacima stopa smrtnosti kreće se od 18 do 25%. U nedostatku normalnog liječenja i kada država prijeđe u terminalnu fazu, od 10 pacijenata, samo jedan ima šansu preživjeti. Ako postoje komplikacije peritonitisa, uključujući toksični šok, zatajenje više organa, sepsu, stopa preživljavanja iznosi do 50%. Purulentni i difuzni peritonitis uzrokuje smrt otprilike 15% bolesnika.

Ako se medicinska intervencija dogodila najkasnije 2-3 sata nakon što sadržaj unutarnjih organa pogodi peritoneum, vjerojatnost povoljnog ishoda je oko 90%. Ako se operacija provede tijekom prvog dana, prognoze izgledaju manje optimistično - oko 50% pacijenata preživi. Nakon trećeg dana operacije, samo 10 od 100 pacijenata dobiva šansu za život.

U sadašnjoj fazi razvoja medicine, pod uslovom nepostojanja zanemarenog peritonitisa i komplikacija, kod mladih i odraslih osoba bez kroničnih zaraznih bolesti vjerojatnost uspješnog ishoda je visoka, oko 90%.Nakon operacije, suočavajući se s razdobljem oporavka, ljudi žive bez sjećanja na peritonitis i probleme uzrokovane tim postupkom.

Što se tiče djece mlađe od 10 godina, kao i starijih osoba starijih od 60-65 godina, teže im je preživjeti peritonitis, a za njih se pozitivan ishod javlja u oko 45% slučajeva.

Peritonitis je proces infekcije listova peritoneuma, zbog čega njegovo normalno stanje i funkcioniranje postaje nemoguće. Ovi listovi prekrivaju unutarnje organe i zidove trbušne šupljine, a služe kao septum između njih i trbušnih mišića, kao poluvodička membrana. Uz zaštitnu funkciju, peritoneum obavlja i niz drugih zadataka: proizvodnju serozne tekućine, izravnavanje trenja između elemenata trbušne šupljine, kao i proizvodnju antimikrobnih tvari za održavanje sterilnosti šupljine. Pored toga, peritoneum ima sposobnost ograničavanja, lokalizacije patoloških procesa koji se događaju u određenom području, tvoreći vlaknaste ožiljke i adhezije.

Upala se može razviti u bilo kojem odjelu i prijeti životu pacijenta, zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Najstrašnije za pacijenta je sepsa i stanje toksičnog šoka. Peritonitis, posebno u prolivenom obliku, dovodi do poraza trbušnih organa, pri čemu mogu nastupiti nepovratne promjene.

Ako se javi trajna bol u trbuhu, kako bi se dijagnosticiralo patološko stanje u gastrointestinalnom traktu i spriječilo peritonitis, kirurg treba pregledati.

Autor članka:
Izvozchikova Nina Vladislavovna

Specijalnost: specijalist za zarazne bolesti, gastroenterolog, pulmolog.

Ukupno iskustvo: 35 godina.

Obrazovanje: 1975-1982., 1MMI, San gig, visoki stručnjak, liječnik zaraznih bolesti.

Znanstveni stupanj: liječnik najviše kategorije, dr. sc.

Napredno usavršavanje:

  1. Zarazne bolesti.
  2. Parazitske bolesti.
  3. Hitna stanja.
  4. HIV-a.
Ostali autorski članci

Pogledajte video: Simptomi i rano otkrivanje karcinoma debelog creva (Studeni 2019).

Loading...